ASUHAN KEPERAWATAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI (O2)
RSUD WAHIDIN MOJOKERTO PAVILIUM MAWAR
DENGAN Tn. W
DENGAN GANGGUAN EFUSI PLEURA PULMO SINISTRA
OLEH :
AKBAR ILHAM WICAKSONO
(05201121001)
STIKES PPNI MOJOKERTO
2010 – 2011
LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI ( O2 )
1. PENGERTIAN
Oksigen O2 adalah salah satu komponen gasdan
unsure vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel-sel tubuh .
Proses Respirasi adalah keluar dan masuknya udara ke
paru-paru dan terjadi pertukaran gas
Dalamproses respirasi komponen yang
berperan adalah
a)
Paru-paru
b)
Dinding dada (rangka, pernafasan, diafragma, isi
abdomen,dan dinding abdomen)
2. FAKTOR PENDUKUNG
Factor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen adalah sebagai berikut :
a)
Faktor fisiologis
b)
Faktor perkembangan
c)
Faktor perilaku
d)
Faktor lingkungan
3. PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN
a)
Hiperventilasi
Merupakan
upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar
pernafasan lebih cepat dan dalam.
Ø
Hiperventilasi bisa disebabkan oleh :
-
Kecemasan
-
Infeksi sepsis
-
Keracunan obat-obatan
-
Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis
metabolic.
Ø
Tanda dan gejala
-
Takikardia -
Nyeri dada - Tinnitus
-
Nafas pendek -
Disorientasi
b)
Hipoventilasi
Terjadi
ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh
untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis
(kolaps paru)
Ø
Tanda dan gejala
-
Nyeri kepala - Ketidakseimbangan elektrolit
-
Penurunan kesadaran - Kejang
-
Disorientasi - Kardiacarrest
-
Kardiacdisritmia
c)
Hipoksia
Tidak
adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau
meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler.
Ø
Disebabkan oleh :
-
Menurunnya Hb
-
Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak
gunung
-
Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 sepertipada
keracunan sianida
-
Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah
seperti pada pneumonia
-
Menurunnya perfusi jaringan sepertipada syok
-
Kerusakanatau gangguan ventilasi
Ø
Tanda dan gejala
-
Kelelahan
-
Kecemasan
-
Menurunnya kemampuan konsentrasi
-
Nadi mengikat
-
Pernafasan cepat dan dalam
-
Sianosis
-
Sesak nafas
-
Clubbing
4. DIAGNOSA
a)
Tidak efektifnya cara pembersihan saluran nafas
Adalah
kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret sehingga menimbulkan
obstruksi saluran pernafasan dalam rangka mempertahankan saluran nafas.
Ø
Kemungkinan berhubungan dengan :
-
Menurunnya energi dan kelelahan
-
Infeksi trakheobronkhial
-
Gangguan kognitif dan persepsi
-
Trauma
-
Bedah thorak
Ø
Kemungkinan data yang ada :
-
Suara nafas tidak normal
-
Perubahan jumlah pernafasan
-
Batuk
-
Sianosis
-
Demam
-
Kesulitan bernafas
b)
Tidak efektifnya pola pernafasan
Adalah
kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu karena adanya
gangguan fungsi paru
Ø
Kemungkinan berhubungan dengan :
-
Obstruksi trakeal
-
Perdarahan aktif
-
Menurunnya ekspansi paru
-
Infeksi paru
-
Depresi pusat pernafasan
-
Kelemahan otot pernafasan
Ø
Kemungkinan datayang ada
-
Perubahan irama pernafasan
-
Dispnea
-
Penggunaan otot tambahan pernafasan
-
Suara pernafasan tidak normal
-
Batuk disertai dahak
-
Menurunnya kapasitas vital
-
Kecemasan
c)
Menurunnya perfusi jaringan tubuh
Adalah
kondisi dimana tidak adekuatnya suplai O2 akibat menurunnya nutrisi dan O2 pada
tingkat seluler.
Ø
Kemungkinan berhubungan dengan :
-
Vasokonstriksi
-
Hipovolemia
-
Trombosis vena
-
Edema
-
Perdarahan
-
Immobilisasi
Ø
Kemungkinan data yang ada:
-
Edema
-
Pulsasi perifer kecil
-
Capillary reffil lambat
-
Penyembuhan luka lama
-
Perubahan warna kulit (pucat)
-
Menurunnya sensasi
-
Cyanosis
Ø
Kemungkinan data klinis yang ada :
-
IMA
-
CHF
-
Hypertensi
-
Peradangan pada jantung
-
Syok
-
COPD
d)
Gangguan pertukaran gas
Adalah
suatu kondisi dimana klien mengalami penurunan pengiriman O2 dan CO2 diantara
alveoli paru pada system vaskuler.
Ø
Kemungkinan penyebab yang ada
-
Penumpukan cairan dalam paru
-
Gangguan suplai oksigen (O2)
-
Obstruksi saluran nafas
-
Bronko spasme
-
Atelaktasis
-
Edema paru
Ø
Kemungkinan data yang ada
-
Sesak nafas
-
Penurunan kesadaran
-
Nilai AGD tidak normal
-
Perubahan tanda vital
-
Sianosis atau takhikardia
A. PENGKAJIAN
1.
Biodata Pasien
Nama :
Tn. W
No. Reg :
506070
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Umur :
49 tahun
Alamat :
Pasinan Jl. Nangka Rt.38/Rw.07 No.15
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Buruh Pabrik Bangunan
Status perkawinan :
Kawin
Tanggal pengkajian :
30 Agustus 2010, pkl. 07.30 WIB
Suku / bangsa :
Jawa / Indonesia
Tanggal MRS :
30 Agustus 2010, pkl. 07.20 WIB
Dx Medis :
2.
Alasan MRS
Keluhan utama pasien mengatakan sesak (sulit bernafas), dan
berkeringat saat malam hari.
3.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sulit untuk bernafas (sesak) dan sudah
berlangsung selama lima hari yang lalu pasien ke RSUD Mojokerto.
4.
Riwayat penyakit yang lalu
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat sesak nafas mulai 9 tahun lalu
5.
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dalam keluarga dari ayah
mempunyai keturunan DM.
6.
Genogram
|
||||||
 |
||||||
 |
||||||
|
||||||
 |
||||||
|
||||||
 |
||||||
+
B. POLA
AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
a.
Pola istirahat / tidur
Di rumah : Px tidur dimalam hari ± mulai pukul 10.30 – 05.00 pagi
Di RS : Px tidur dimalam hari ± pada jam 22.00 WIB dan sering tertidur disiang hari namun sering terbangun karena
sesak nafas.
b.
Pola Nutrisi
Di rumah : Keluarga Px mengatakan bahwa Px makan
2x sehari dengan lauk sayur dan ikan, minum kurang lebih 6 gelas besar / hari.
Di RS : Px makan 3x / hari dengan duit
yang ditentukan ahli gizi dan habis ½ porsi dan Px minum ± 1000
cc /hari
c.
Pola Eliminasi
Di rumah :
Keluarga Px mengatakan Px BAB 1x /hari dan BAK ± 3x/hari
Di RS : Selama masuk RS Px belum pernah
BAB, terpasang kateter berisi ± 1000 cc /hari dengan warna kuning jernih tanpa endapan
d.
Personal Hygiene
Di rumah : Keluarga Px mengatakan Px mandi 3x /
hari dan gosok gigi sebelum dan bangun tidur
Di RS : Px di seka 2x / hari yaitu pagi
dan sore
e.
Pola Aktivitas
Di rumah : Px mengatakan bahwa aktivitas
sehari-hari Px hanya bekerja dan pulang jam 4 sore
Di RS :
Pasien bedrest total
C. PEMERIKSAAN
FISIK
a.
Keadaan umum :
Lemah
Kesadaran :
Composmentis, GCS = 4,5,6
b. Tanda-tanda
Vital
TD =
110/70 mmHg
N =
110 x / i
Rr =
40 x i
S =
37o C
c.
Pemeriksaan kepala-leher
Kepala
Inspeksi : Kulit kepala terlihat kotor, rambut acak-acakan, sedikit
beruban
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah kepala
Mata
Inpeksi : Reflek pupil terdapat cahaya
normal, penglihatan normal. Sklera terlihat merah, konjungtiva berwarna merah
Hidung
Inspeksi : Tulang hidung dan posisi septumnasi
simetris terdapat pernafasan cuping hidung, pemasangan O2 + (nasal
canula)Þ
2 liter / menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Telinga
Inspeksi : Terdapat sedikit serumen, peradangan
–
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan,
benjolan /masa –
Mulut
Inspeksi : Bibir sianosis, stomatitis (-)
Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar tyroid -,
pembesaran vena junggularis –
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid
d.
Pemeriksaan Torax / dada
Inspeksi : Bentuk normal ( RR 40x / menit ) tidak teratur
Terdapat pergerakan
dinding dada saat inspirasi, otot intercostac ikut tertarik saat melakukan
inspirasi. (retraksi intercostar)
Þ Paru-paru
Inspeksi : Normal Cest, datar dan simetris
Palpasi : Vokal fremitus tidak sama kanan-kiri
Perkusi : Dulldes paru kiri
Auskultasi : Bronkuler
Þ Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : PMI teraba
Perkusi : Suara Pekak
Auskultasi : S1, S2, Bunyi tunggal
e.
Abdomen
Inspeksi : Adomen tidak menggembung
Auskultasi : Bising usus 15 x / menit
Perkusi : Sonor
Palpasi : Nyeri tekan +, masa -, distensi abdomen –
f. Genetalia
Tidak terdapat benjolan pada anus, terpasang
kateter berisi ±
1000 cc /hari dengan warna kuning jernih tanpa endapan
g.
Ekstremitas
|
Odema
|
-
|
-
|
Tonus otot
|
4
|
4
|
|
|
-
|
+
|
|
4
|
3
|
Tidak terdapat nyeri tekan
h.
Pemeriksaan Integumen
Warna kulit tidak kemerahan, sianosis, turgor
kulit kembali kurang dari 1 detik, kuku pendek, rambut acak-acakan dan kotor
i.
Neurologi (GCS) = 4,5,6
Respon membuka mata (Nilai 4)
Mata membuka dengan spontan
Responden bicara (Nilai 5)
Orientasi penuh / baik, mampu bicara orientasi
waktu, tempat, orang, siapa dirinya berada dimana, tanggal dan hari
Respon Motorik (Nilai 6)
Mampu mengikuti perintah sederhana, seperti
mengangkut tangan, menunjukkan jumlah jari dari angka yang disebutkan
j.
Pemeriksaan penunjang
Tanggal 31 Agustus 2010
Þ Hematology Analyzer
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
normal
Hb 13,6 gr/dl L 13,5-18 P 12-16
Hitung Lekosit 22.600
Sel/amm 4000-11000
Hitung jenis -/-/-/91/9/-
1-5/0-1/3-5/54-62/15-35/3-7
Laju endap darah 3 / jam L ≤ 15 P ≤ 20
Hitung trombosit 304.000 sel/cmm 150.000 – 450.000
Þ Chemistry auto Analyzer
Glukosa darah sewaktu 36 m/dl <
140
SGOT
500 u/L L
< 43 P < 36
SGPT
266 u/L L
< 43 P < 36
Ureum 131 mg/dl 20 – 40
Kreatinin 2.42 mg/dl L 0,6-1,1 P 0,5-0,9
k.
Terapi Medis
-
O2
2 liter / menit
-
RL 7 tts
/ menit
-
Cefotaxim
3 x 1 gr / intra vena
-
Ranitidin 2 x 1 gr / IV
-
Furosemid 1 – 0 – 0
D.
ANALISA DATA
Nama :
Tn. W
Umur :
49 tahun
No Reg :
506070
|
No
|
Tanggal
|
Kelompok Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1
|
30 Agustus 2010
|
S = Px Mengatakan bahwa Px sesak nafas
O = - Keadaan umum lemah
- Wajib Px grimace
-Terdapat pernapasan cuping hidung
- Bibir
sianosis
-
Terdapat gerakan dinding dada dan pergerakan otot intercostac saat inspirasi
TD = 110/70 mmHg
N =
110 x I (takhikardi)
Rr = 40 x / i
S = 37 oC
|
Gangguan pertukaran gas
|
Penumpukan cairan dalam
paru-paru
|
Nama :
Tn. W
Umur :
49 th
No Reg :
506070
|
Tgl
|
No
|
Tujuan
/ Kriteria / Standar
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
30/08/10
|
1
|
Tujuan
Japen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1
x 24 jam
Kriteria
-
Keadaan umum Px membaik
-
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
-
Pernapasan Px normal
-
Nadi dan respirasi Px normal
Standart
-
Keadaan umum Px baik
-
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
-
Tidak terdapat pergerakan dinding dada dan
otot intercostacsaat inspirasi
-
Nadi Px normal (antara 60-80x/i)
-
Rr Px normal (antara 15 – 20x/i)
|
1.
Monitor TTV, nyeri, kesulitan bernafas, hasil lab
2.
Monitor intake dan output cairan
3.
Berikan posisi fowler
4.
Batasi pengunjung
5.
Berikan nutrisi tinggi protein, rendah lemak
6.
Berikan pendidikan kesehatan tentang nafas dalam,
latihan pernafasan, efek merokok & alkohol
7.
Kolaborasi dengan Tim medis dalam pemberian terapi
farmakologis
|
1. Data
dasar untuk pengkajian lebih lanjut
2. Menjaga keseimbangan cairan
3. Mengatasi kesulitan
pernafasan
4. Mengurangi tingkat kecemasan
5. Menurunkan energi pencernaan
6. Meningkatkan pengetahuan Px
7. Mengurangi sesak
|
