ASUHAN KEPERAWATAN
Pemenuhan Aktifitas
Oleh :
Agung Setiawan S
09.20.125
SI Keperawatan
STIKES KEPANJEN KABUPATEN MALANG
Asuhan Keperawatan
AKTIFITAS
A . PENGKAJIAN
1 . Identitas Klien
Nama : Ny. K
No. Reg : 248326
Umur : 32 th
Jenis Kelamin : perempuan
Kebangsaan/ Suku : Jawa
Bahasa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Pagak
Tanggal MRS : 10-03-2011
Tanggal Pengkajian : 14-03-2011 / 09.00 WIB
Diagnosa Medis : Susp. Hepatitis
2 . Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan/ Suku : Jawa
Bahasa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Pagak
3 . Keluhan Utama
- Saat MRS : Px mengatakan panas yang tinggi
- Saat Pengkajian : Px mengatakan panas tinggi + 1 bulan, Mata kuning (+), Perut membesar (+), BAB Cair (+)
4 . Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 06 Februari 2011 pukul 11.00 WIB klien merasa panas dan mual, kemudian klien dibawah berobat ke bidan setelah selang beberapa minggu klien tetap merasa mual kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD. Kepanjen tanggal 10 Maret 2011 pukul 11.00 WIB dan diterima di UGD RSUD Kepanjen dan diberi infus RL kemudian dipindah ke ruang Imam Bonjol untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
5 . Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya
6 . Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota kelurga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular maupun menahun
7 . Pola Fungsi Kesehatan
a. Nutrisi
Di Rumah : -Keluarga Px mengatakan klien makan nasi putih + lauk + sayur + 3-4 x sehari
-Keluarga Px mengatakan setiap hari minum air putih + 5 gelas/hari
Di RS : - Keluarga Px mengatakan klien mendapatkan diet RS, diet bubur putih lunak ( porsi tidak habis )
- Klien mengatakan klien minum Teh + 3 gelas/hari
b. Pola Eliminasi
Di Rumah : - Klien mengatakan klien BAB 2x /hari
- warna Feses Kuning
- Klien mengatakan klien BAK 2-3x /hari
- Warna Urin kuning
- Berbau gas Amonia
Di RS : - Klien mengatakan klien BAB 1x/ hari (spontan)
- Keluarga Klien mengatakan klien BAK 2-3x /hari
c. Pola Istirahat
Di Rumah : - Klien mengatakan tidur siang selama + 2 jam /hari
- Klien mengatakan tidur malam selama + 8 jam /hari
Di RS : - Keluarga Klien mengatakan tidur siang selama 1 jam
- Keluarga Klien mengatakan tidur malam selama + 5-8 jam / hari namun sering terbangun
d. Pola Personal Hygine
Di Rumah : - Klien mengatakan mandi + 3x sehari
- Klien mengatakan gosok gigi 2x sehari
Di RS : - Klien mengatakan hanya diseka + 3x sehari
- Klien mengatakan Cuma sikat bgigi sekali
8 . Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : - Klien terbaring lemah di TT
- Tangan kanan terpasang infus RL
- kesadaran : Compos Mentis
- GCS : 4,5,6
b. TTV : - TD : 90/60 mmHg
- RR : 20 x/menit
- S : 38 oc
- N : 88 x/menit
- BB sebelum : 45 Kg
- BB sekarang : 42 Kg
- TB : 158cm
c. Pemeriksaan Kepala - Leher
1. Mata
Inspeksi :
- Kanjungtiva : Pucat
- Sklera : Putih
- Pupil : Isokor
- Palpasi : tidak ada Nyeri
- Tidak cowong
-Icterus
2. Kepala – rambut
- Dalam Batas Normal
- Kepala tidak ada benjolan
- Rambut terlihat kusam
- rambut tidak mudah rontok
3. Hidung
- Dalam Batas Normal
- Bentuk simetris tidak ada serumen dan tidak ada sekret
4. Mulut
- Tidak terdapat stomatitis
- Bibir Kering
- Gigi dalam batas normal
- dalam batas normal
5. Telinga
- Simetris
- Tidak terjadi pendarahan dan tidak terdapat serumen
- Dalam batas normal
6. Leher
- Tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
- Inspeksi : Simetris/ Normal
- Palpasin : Tdk ada benjolan
d. Thorax
1. Sistem pernafasan (termasuk dada dan punggung)
Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada luka, irama
pernafasan normal
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, vocal premitus
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesicular di kedua lapang paru
2. Sistem Cardiovascular
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula
kiri
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung pada batas- batas Jantung
Auskultasi : BJ I : Pada ICS IV linea sternalis kiri (tricuspidalis)
Pada ICS V Linea midclavicula kiri (mitral)
Lub
BJ II : Pada ICS II linea sternalis kanan (aorta)
Pada ICS II linea sternalis kiri (pulmonal)
Dub
e. Abdomen
- Inspeksi : Abdomen terlihat datar
- Palpasi : tidak terdapat nyeri perut
- Auskultasi : Bising usus 20x /menit
- Perkusi : Tympani
- Acites
f. Ekstremitas
- Tonus otot
5 | 5 |
5 | 5 |
- Odema
- | - |
- | - |
g. Genetalia
Berjenis kelamin perempuan tidak terpasang kateter
h. Pemeriksaan integumen
- Kulit sawo matang
- Turgor kulit kembali setelah > 1 detik, tekstur kulit
i. Terapy
- Infus RL 20 tetes
- Sanmol 3 x 1
- Ceko 3 x 1
k. Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium
Pemerisaan | Hasil | Satuan | Nilai normal |
HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hitung jenis Endapan darah CHEMISTRY AUTO Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek SGOT SGPT IMUNO SEROLOGY Widal | 8,9 8,470 -/-/-/65/26/9 42 3,98 3,45 0,53 163 158 NFG/1/320/NEG/ NEG | g/dl sel/cmm jam mg/dl mg/dl mg/dl u/L u/L Aglutinasi | i.13,5-18. P.12-16 4000-11000 1-5/0-1/3-5/54-62/15-35/3-/ I<= 15. P. <= 20 <1,00 <0,25 <0,75 I.<43 p. <36 I.<43 p. <36 0/4/4-0/B-0 |
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Nama : Ny. K
Umur : 32 th
No. Reg : 248326
No | Tanggal | Data Penunjang | Analisa / P | Etilogi |
1 | 14-03-2011 09.30 | S : Px mengatakan bahwa panas tinggi dan tidak mampu berjalan O : Tidak dapat beraktifitas - mata kuning (+) -BAB Cair -Perut mbesar - Klien terbaring lemah di TT - K/U cukup -panas (+) - Tidak mampu berjalan - Pusing bila duduk, tekstur kulit berminyak, bibir kering - S : 38 c - N : 88x/ menit - RR :20x/ menit - TD : 90/60 mmhg | Gangguan pemenuhan Aktifitas b/d Intoleransi Aktifitas | Kelemahan otot |
2. Diagnosa Keperawatan
Nama : Ny. K
Umur : 32 th
No. Reg : 248326
No | Tanggal | Diagnosa Keperawatan | TTG |
1 | 14-03-2011 | Gangguan pemenuhan Aktifitas b/d Intoleransi Aktifitas | |
C. INTERVENSI
Nama : Ny. K
Umur : 32 th
No. Reg : 248326
N o | Tanggal | No Dx | Tujuan | K. Standard | Intervensi | Rasional | TTD |
1 | 14-03-11 | 1 | Japen : Setelah dilakukan timdakan keperawatan selama 1 x 24 jam meningkatnya tingkat energi klien Japan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat melakukan aktifitas seoptimal mungkin scra bertahap | S: Klien mengatakan bahwa klien dapat beraktifitas dengan baik/normal O: klien dapat berjalan dan beraktifitas dengan baik -Mata normal -perut normal - K/U kuat - BB naik 3 kg - TD :100/80mmhg - N : 90x/ menit -RR : 22x/mnt -S :36 c - Px dapat duduk dan berjalan | 1.kaji keterbatasan aktifitas 2. Kaji TTV sebelum dan sesudah aktifitas 3. Beri Latihan ROM 4. Bantu pasien dalam beraktifitas 5.Lakukan Istirahat yang adekuat setelah latihan 6.kaji dalam pemberian obat oral dan parenteral 7. Berikan diit yang adekuat setelah aktifitas 8. Berikan pendidikan kesehatan 9.Kolaborasi dengan dokter atau fisioterapi dalam latihan aktifitas | 1.merencanakan intervensi dengan tepat 2.mengkaji sejauh mana selama latihan 3. memberi latihan dalam bergerak 4.Pasien dapat memilih dan merencanakany sendiri 5. membantu mengembalikan energi klien 6. meningkatkan kesehatan klien 7. mengembalikan metabolisme energi 8. meningkatkan pengetahuan dalam menjaga kesehatan 9.meningkatkan kerjasama tim dan perawat holistik | |
D. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. K
Umur : 32 th
No. Reg : 248326
No Dx | Tanggal | No | Implementasi | TTD |
1 | 14-3-2011 | 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. | Mengkaji keterbatasan aktifitas Mengukur berat badan pasien Memberi latihan ROM Mengobservasi TTV Membantu klien dalam beraktifitas Memotivasi klien untuk bedrest Mengkaji obat oral dan cairan parenteral - Infus RL 20 tetes - Sanmol 3 x 1 - Ceko 3 x 1 | |
| 15-3-2011 | 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. | Mengkaji keterbatasan aktifitas Mengukur berat badan pasien Memberi latihan ROM Mengobservasi TTV Memberi makanan sesuai diit untuk meningkatkan enegi Membantu klien dalam beraktifitas Memotivasi klien untuk bedrest Mengkaji obat oral dan cairan parenteral - Infus RL 20 tetes - Sanmol 3 x 1 - Ceko 3 x 1 | |
| | | | |
E. EVALUASI
Nama : Ny. K
Umur : 32 th
No. Reg : 248326
No Dx | Tanggal | No | Catatan Perkembangan | TTD |
1 2. | 14-3-2011 15-03-2011 | 1. | S : - Klien mengatakan pusing saat duduk dan tidak mampu berjalan O : Tidak dapat beraktifitas - mata kuning (+) -BAB Cair -Perut mbesar - Klien terbaring lemah di TT - K/U lemah -panas (+) - Tidak mampu berjalan - Pusing bila duduk, tekstur kulit berminyak, bibir kering - S : 38 c - N : 88x/ menit - RR :20x/ menit - TD : 90/60 mmhg A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi I : 2,3,4,5,6,7,9 S : - Klien mengatakan sudah bisa duduk dan latihan berjalan O : - mata kuning (+) -BAB Cair -Perut mbesar - K/U cukup -panas (+) - Pusing bila berjalan - S : 36 c - N : 88x/ menit - RR :20x/ menit - TD : 90/60 mmhg A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi I : 2,3,4,5,6,7,9 | |
| | | | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar