Minggu, 08 Januari 2012

Askep Aktifitas



ASUHAN KEPERAWATAN
Pemenuhan Aktifitas











Oleh :
Agung Setiawan S
09.20.125
SI Keperawatan



STIKES KEPANJEN KABUPATEN MALANG










 Asuhan Keperawatan
AKTIFITAS
A . PENGKAJIAN
          1 . Identitas Klien
                   Nama                                       : Ny. K
                   No. Reg                          : 248326
                   Umur                             : 32 th
                   Jenis Kelamin                : perempuan
                   Kebangsaan/ Suku                   : Jawa
                   Bahasa                           : Jawa/ Indonesia
                   Agama                           : Islam
                   Alamat                           : Pagak
                   Tanggal MRS                 :  10-03-2011
                   Tanggal Pengkajian        : 14-03-2011 / 09.00 WIB
                   Diagnosa Medis             :  Susp. Hepatitis

2 . Identitas Penanggung Jawab
                   Nama                                       : Tn. M
                   Umur                             : 35 th
                   Jenis Kelamin                : Laki-laki
                   Kebangsaan/ Suku         : Jawa
                   Bahasa                           : Jawa / Indonesia
                   Agama                           : Islam
                   Pekerjaan                       : Wiraswasta
                   Hubungan dengan klien : Suami
                   Alamat                           : Pagak
                  

                                                         


          3 . Keluhan Utama
-         Saat MRS : Px mengatakan panas yang tinggi
-         Saat Pengkajian : Px mengatakan panas tinggi + 1 bulan, Mata kuning (+), Perut membesar (+), BAB Cair (+)




4 . Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 06  Februari  2011 pukul 11.00 WIB klien merasa panas dan mual, kemudian klien dibawah berobat ke bidan setelah selang beberapa minggu klien tetap merasa mual kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD. Kepanjen tanggal 10 Maret 2011 pukul 11.00 WIB dan diterima di UGD RSUD Kepanjen dan diberi infus RL kemudian dipindah ke ruang Imam Bonjol untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

          5 . Riwayat Penyakit Dahulu
                   Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya

          6 . Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota kelurga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular maupun menahun

          7 . Pola Fungsi Kesehatan
                   a.  Nutrisi    
Di Rumah : -Keluarga Px mengatakan klien makan nasi putih + lauk + sayur  + 3-4 x sehari
  -Keluarga Px mengatakan setiap hari minum air putih + 5  gelas/hari
Di RS          : - Keluarga Px mengatakan klien mendapatkan diet RS, diet bubur putih lunak ( porsi tidak habis )
- Klien mengatakan klien minum Teh + 3 gelas/hari 
                   b.  Pola Eliminasi
                             Di Rumah   : - Klien mengatakan klien BAB 2x /hari
                                                  - warna Feses Kuning
                                                  - Klien mengatakan klien BAK 2-3x /hari
                                                  - Warna Urin kuning
                                                  - Berbau gas Amonia
                             Di RS                   : - Klien mengatakan klien BAB 1x/ hari (spontan)
                                                  - Keluarga Klien mengatakan klien BAK 2-3x /hari
                  




c.  Pola Istirahat
                             Di Rumah   : - Klien mengatakan tidur siang selama + 2 jam /hari
                                                  - Klien mengatakan tidur malam selama + 8 jam /hari
                            

Di RS                   : - Keluarga Klien mengatakan tidur siang selama 1     jam
  - Keluarga  Klien mengatakan tidur malam selama + 5-8 jam / hari namun  sering terbangun




                   d.  Pola Personal Hygine
                             Di Rumah   : - Klien mengatakan mandi + 3x sehari
                                                  - Klien mengatakan gosok gigi 2x sehari
                             Di RS                   : - Klien mengatakan hanya diseka + 3x sehari
                                                  - Klien mengatakan Cuma sikat bgigi sekali

8 . Pemeriksaan Fisik
                   a. Keadaan umum          : - Klien terbaring lemah di TT
                                                  - Tangan kanan terpasang infus RL
                                                  -  kesadaran : Compos Mentis
                                                  -  GCS : 4,5,6
                  
b. TTV                 : - TD                             : 90/60  mmHg
                                                  - RR                             : 20 x/menit
                                                  - S                       : 38 oc
                                                  - N                      : 88 x/menit
                                                  - BB sebelum      :  45 Kg
                                                  - BB sekarang    : 42 Kg
                                                  - TB                    : 158cm
                   c. Pemeriksaan Kepala - Leher         
                             1.  Mata
                                      Inspeksi :
                                      - Kanjungtiva                 : Pucat
                                      - Sklera                          : Putih
                                      - Pupil                            : Isokor
                                      - Palpasi : tidak ada Nyeri
- Tidak cowong
-Icterus
                             2.  Kepala – rambut
                                      - Dalam Batas Normal
                                      - Kepala tidak ada benjolan
                                      - Rambut terlihat kusam
                                      - rambut tidak mudah rontok
                            


3.  Hidung
                                      - Dalam Batas Normal
                                      - Bentuk simetris tidak ada serumen dan tidak ada sekret
                             4.  Mulut
                                      - Tidak terdapat stomatitis
                                      - Bibir Kering
                                      - Gigi dalam batas normal
                                      - dalam batas normal
                             5.  Telinga
                                      - Simetris
                                      - Tidak terjadi pendarahan dan tidak terdapat serumen
                                      - Dalam batas normal
                            


6.  Leher
- Tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
- Inspeksi : Simetris/ Normal
- Palpasin : Tdk ada benjolan

                   d. Thorax
                             1.   Sistem pernafasan (termasuk dada dan punggung)
                                   Inspeksi                : Bentuk dada normal, tidak ada luka, irama
        pernafasan normal
                                   Palpasi        : Tidak terdapat nyeri tekan, vocal premitus
                                   Perkusi       : Sonor
                                   Auskultasi   : Vesicular di kedua lapang paru


                             2.   Sistem Cardiovascular
                                   Inspeksi               : Tidak tampak pulsasi
Palpasi       :  Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula
         kiri
Perkusi    : Tidak terdapat pembesaran jantung pada batas- batas Jantung
Auskultasi : BJ I : Pada ICS IV linea sternalis kiri (tricuspidalis)
                                                                 Pada ICS V Linea midclavicula kiri (mitral)
                                                                      Lub
                                                         BJ  II : Pada ICS II linea sternalis kanan (aorta)
                                                                    Pada ICS II linea sternalis kiri (pulmonal)
                                                                        Dub
                   e. Abdomen
                             -  Inspeksi            : Abdomen terlihat datar
                             -  Palpasi              : tidak terdapat nyeri perut
                             -  Auskultasi                  : Bising usus 20x /menit
                             -  Perkusi              : Tympani
                             - Acites

                   f.  Ekstremitas
                             - Tonus otot
  5
 5
  5
 5
                            
- Odema
  -
  -
  -
  -
                  

g.  Genetalia
          Berjenis kelamin perempuan tidak terpasang kateter

h.  Pemeriksaan integumen
          - Kulit sawo matang
          - Turgor kulit kembali setelah  > 1 detik, tekstur kulit


i.  Terapy
          - Infus RL 20 tetes
          - Sanmol 3 x 1
          - Ceko 3 x 1
         

k. Pemeriksaan penunjang
-         Laboratorium

Pemerisaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Hitung jenis
Endapan darah

CHEMISTRY AUTO
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek

SGOT
SGPT

IMUNO SEROLOGY
Widal

8,9
8,470
-/-/-/65/26/9
42


3,98
3,45
0,53

163
158


NFG/1/320/NEG/
NEG

g/dl
sel/cmm

jam


mg/dl
mg/dl
mg/dl

u/L
u/L


Aglutinasi

i.13,5-18. P.12-16
4000-11000
1-5/0-1/3-5/54-62/15-35/3-/
I<= 15.  P. <= 20



<1,00
<0,25
<0,75
I.<43 p. <36
I.<43 p. <36
0/4/4-0/B-0









B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN
                   1.  Analisa Data
                        Nama              : Ny. K
                        Umur               : 32 th
                        No. Reg           : 248326

No
Tanggal
Data Penunjang
Analisa / P
Etilogi
1
14-03-2011
  09.30
S : Px mengatakan bahwa panas tinggi dan tidak mampu berjalan


O : Tidak dapat beraktifitas
- mata kuning (+)
-BAB Cair
-Perut mbesar
- Klien terbaring lemah di TT
- K/U cukup
-panas (+)
- Tidak mampu berjalan
- Pusing bila duduk, tekstur kulit berminyak, bibir kering
- S : 38 c
- N : 88x/ menit
- RR :20x/ menit
- TD : 90/60 mmhg



Gangguan pemenuhan Aktifitas b/d Intoleransi Aktifitas



Kelemahan otot










2.   Diagnosa Keperawatan
                Nama             : Ny. K
                         Umur              : 32 th
                         No. Reg                    : 248326


No
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
TTG
1
14-03-2011
Gangguan pemenuhan Aktifitas b/d Intoleransi Aktifitas


















C.  INTERVENSI
          Nama                   : Ny. K
                   Umur          : 32 th
                    No. Reg     : 248326


N o
Tanggal
No Dx
Tujuan
K. Standard
Intervensi
Rasional
TTD
1
14-03-11
1
Japen :
Setelah dilakukan timdakan keperawatan selama 1 x 24 jam meningkatnya tingkat energi klien


Japan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat melakukan aktifitas seoptimal mungkin scra bertahap


S: Klien mengatakan  bahwa klien dapat beraktifitas dengan baik/normal

O: klien dapat berjalan dan beraktifitas dengan baik
-Mata normal
-perut normal
- K/U kuat
- BB naik 3   kg
- TD :100/80mmhg
- N : 90x/ menit
-RR : 22x/mnt
-S :36 c
- Px dapat duduk dan berjalan


1.kaji keterbatasan aktifitas
2. Kaji TTV sebelum dan sesudah aktifitas
3. Beri Latihan ROM
4. Bantu pasien dalam beraktifitas
5.Lakukan Istirahat yang adekuat setelah latihan
6.kaji dalam pemberian obat oral dan parenteral
7. Berikan diit yang adekuat setelah aktifitas
8. Berikan pendidikan kesehatan
9.Kolaborasi dengan dokter atau fisioterapi dalam latihan aktifitas
1.merencanakan intervensi dengan tepat
2.mengkaji sejauh mana selama latihan
3. memberi latihan dalam bergerak
4.Pasien dapat memilih dan merencanakany sendiri
5. membantu mengembalikan energi klien
6. meningkatkan kesehatan klien
7. mengembalikan metabolisme energi
8. meningkatkan pengetahuan dalam menjaga kesehatan
9.meningkatkan kerjasama tim dan perawat holistik




D.  IMPLEMENTASI
                   Nama                   : Ny. K
                   Umur          : 32 th
                    No. Reg     : 248326

                               
No
Dx
Tanggal
No
Implementasi
TTD
1
14-3-2011
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Mengkaji keterbatasan aktifitas

 Mengukur berat badan pasien

 Memberi latihan ROM

Mengobservasi TTV

Membantu klien dalam beraktifitas

Memotivasi klien untuk bedrest
Mengkaji obat oral dan cairan parenteral
- Infus RL 20 tetes
- Sanmol 3 x 1
- Ceko 3 x 1

         



15-3-2011
1.

2.

3.

4.

5.


6.

7.

8.
Mengkaji keterbatasan aktifitas

 Mengukur berat badan pasien

 Memberi latihan ROM

Mengobservasi TTV

Memberi makanan sesuai diit untuk meningkatkan enegi

Membantu klien dalam beraktifitas

Memotivasi klien untuk bedrest
Mengkaji obat oral dan cairan parenteral
- Infus RL 20 tetes
- Sanmol 3 x 1
- Ceko 3 x 1















E.   EVALUASI
                   Nama                   : Ny. K
                   Umur          : 32 th
                    No. Reg     : 248326
No
Dx
Tanggal
No
Catatan Perkembangan
TTD
1
























2.



























14-3-2011
























15-03-2011
1.



















 S : - Klien mengatakan pusing saat duduk dan tidak mampu berjalan


O : Tidak dapat beraktifitas
- mata kuning (+)
-BAB Cair
-Perut mbesar
- Klien terbaring lemah di TT
- K/U lemah
-panas (+)
- Tidak mampu berjalan
- Pusing bila duduk, tekstur kulit berminyak, bibir kering
- S : 38 c
- N : 88x/ menit
- RR :20x/ menit
- TD : 90/60 mmhg

A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 I : 2,3,4,5,6,7,9



S : - Klien mengatakan  sudah bisa duduk dan latihan berjalan


O : - mata kuning (+)
-BAB Cair
-Perut mbesar
- K/U cukup
-panas (+)
- Pusing bila berjalan
- S : 36 c
- N : 88x/ menit
- RR :20x/ menit
- TD : 90/60 mmhg

A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 I : 2,3,4,5,6,7,9






















































Tidak ada komentar:

Poskan Komentar