CVA
/ STROKE
I.IDENTITAS
PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur : 75
tahun
Jenis
kelamin :
Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Sidoarjo
Alamat
dirawat : ICU GBPT
Keluhan
utama sebelumnya / saat ini:
Penurunan
kesadaran.
Upaya
yang telah dilakukan :
Di
bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.
Terapi
operasi yang pernah dilakukan : belum
pernah.
II.RIWAYAT
KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama
60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2
Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya
mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu
halaman dan terjadinya mendadak,
sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5
Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien Ibu
(Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR.
AKTIVITAS
|
SKOR
|
||||
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Mandi
|
|
|
|
|
Ö
|
Berpakaian
/ berdandan
|
|
|
|
|
Ö
|
Eliminasi
|
|
|
|
|
Ö
|
Mobilisasi
di tempat tidur
|
|
|
|
|
Ö
|
Pindah
|
|
|
|
|
Ö
|
Ambulasi
|
|
|
|
|
Ö
|
Naik
tangga
|
|
|
|
|
Ö
|
Belanja
|
|
|
|
|
Ö
|
Memasak
|
|
|
|
|
Ö
|
Merapikan
rumah
|
|
|
|
|
Ö
|
Keterangan
:
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan
alat
4 : tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI
DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan
umum : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda
vital :
S :
37 ‘C
N : 88
x /m
TD :
125/52
R : 26
HR : teratur
Sp
O2 : 95 %
3.Body
Sistem.
3.1
PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi
sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull (
dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah
fluid level.Memakai alat bantu nafas /
ventilator.
3.2
CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi
jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3
PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek
patologis.
Jenis Reflek
Tungkai
|
Kanan
|
Kiri
|
1.
Babinski
2.
Chaddock
3.
Oppenheim
4.
Rossolimo
5.
Gardon
6.
Schaefer
7.
Mendel-Bechterene
8.
Starnsky
9.
Gonda
|
+
+
+
+
+
+
+
+
+
|
+
+ + + + + + - + |
3.4
PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine
pukul 10.00 100 cc.
3.5
PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek
menelan menurun.
3.6
TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7
SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.
3.10
SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan
klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga
sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai
dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak
ada.
3.11
SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat
ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk
melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam
menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat
disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
PEMERIKSAAN
PENUNJANG.
Tgl
|
Jenis Pemeriksaan
|
Hasil
|
Harga Normal
|
Satuan
|
|
Laki
|
Perempuan
|
||||
2/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG
JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/-/89/11/-
85
166.000
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
4/11
|
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr
O2
Na
K
Cl
GDA
|
7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192
|
7.35-7.45
35-45
80-100
135-148
3.5-4.5
98-107
|
|
MMOL/L
MMOL/L
%
|
6/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG
JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/89/11/-
45
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
TERAPI.
1.
Pasang respirator
SIM V
2.
Fi O2 40 % PEEP
3.
Head up
4.
Fisioterapi dada
5.
Nebulizer
6.
Suqtion
7.
Oral higiene 2
x/hari
8.
Infus R D 5% 500cc
/ 24 jam.
9.
Sonde entrasol 6 x
250 cc
10. Sonde susu 1 x 250 cc
11. Juice buah 1 x 250 cc
12. Injeksi :
Ø Nicholin 3 X 1 ampul
Ø Maxipim 3 X 1
gram
Ø cravit 1 x 500 mg IV
Ø fluimycil 3 X 15 cc
Ø sucralfat 3 X 15 cc
Ø dopamin drip 3
Ø observasi vital sign, kesadaran, produksi urine.
PRIORITAS
MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1.
Inefektif bersihan
jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap
penurunan kesadaran.
2.
Gangguan nutrisi (
kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral
dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.
3.
Resiko terjadinya
Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring
lama.
4.
Resiko kontraktur
berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran.
5.
Resiko terjadinya
infeksi mulut berhubungan dengan
penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder
terhadap penurunan kesadaran.
6.
Gangguan pemenuhan
kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan
dengan penurunan kesadaran.
ANALISA
DATA
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
S
:-
O
:
Ø Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks batuk lemah
Ø Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE SIMV
Ø Konsentrasi O2 : 40 %
Ø Blood gas
analisa :
PH
7.445
PCO
230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Ø Irama nafas : teratur
Ø Frekuensi nafas : 26 X per menit
Ø Terpasang ETT.
|
Penurunan kesadaran
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sputum di jalan nafas
|
Bersihan
jalan nafas
|
S
:-
O
:
Ø Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ventilator
|
Tirah baring lama
Penekanan daerah penonjolan tubuh
Suplai darah + O2 turun
Ischemia jaringan
Borok tirah baring
|
Resiko
kerusakan integritas kulit
|
S
:-
O
:
Ø Tidak mampu makan per oral.
Ø Kesadaran menurun.
Ø Terpasang NG tube.
Ø Reflek menelan menurun.
Ø BB : 60 Kg
Ø Albumin : belum diperiksa.
Ø HB : 14 g/%
Ø Turgor Kulit
|
Strees
fisik sekunder thd penyakit
Peningkatan metabolisme dan katabolisme
Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral
Penurunan nutrisi tubuh
|
Resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
S
:
O
:
Ø Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks batuk lemah
Ø Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ETT
|
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sekret
Pyrogen masuk sal.nafas
Infeksi jalan nafas (paru )
|
Resiko
pneumonia ortostatik
|
S
:-
O
:
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
|
Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan
kanan
Mobilisasi –
Terbentuk jaringan fibrosis sendi
Kontraktur sendi
|
Resiko
kontraktur sendi
|
S
:-
O
:
Ø Penurunan reflek menelan dan batuk.
Ø Ketidakmampuan membersihkan mulut.
|
Penurunan reflek menelan dan batuk
Pyrogen masuk
Infeksi mulut dan sekitarnya
|
Resiko
infeksi mulut
|
S
:
O
:
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan.
|
Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan
kanan
Kelemahan
ketergantungan
|
Gangguan
pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian,berdandan).
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar