ASUHAN
KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
CVA INFARK
DI ICU GBPT
RSUD Dr.SOETOMO
SURABAYA
OLEH :
SUBHAN
NIM.010030170 B
PROGRAM STUDI S 1 ILMU
KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
AIRLANGGA
SURABAYA
2002
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktek klinik
dengan judul Asuhan Keperawatan Pada CVA
INFARK di Ruang ICU RSUD Dr.Sutomo
Surabaya tanggal 4 s/d 8 Nopember
2002 telah di syahkan dan disetujui sebagai laporan kasus pada mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Surabaya, Nopember 2002
Pembimbing Akademik
___________________
NIP.
|
Pembimbing Klinik
Hana Trisnawati,S.KM
NIP.140 070 433
|
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN
CVA / STROKE INFARK
I.PENDAHULUAN.
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident
biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer
di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada
organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan
kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi.
Kejadian sebagian besar dialami
oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55
tahun.
II.PENYEBAB
dan KLASIFIKASI.
Pecahnya pembuluh darah otak
sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga
dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada
2 :
1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :
§ Perokok.
§ Penyakit
jantung ( Fibrilasi Jantung )
§ Tekanan
darah tinggi.
§ Peningkatan
jumlah sel darah merah ( Policitemia).
§ Transient
Ischemic Attack ( TIAs)
2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :
§ Usia
di atas 65.
§ Peningkatan
tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan
resiko serangan stroke).
§ DM.
§ Keturunan
( Keluarga ada stroke).
§ Pernah
terserang stroke.
§ Race
( Kulit hitam lebih tinggi )
§ Sex
( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
Secara patologik suatu infark dapat
di bagi dalam :
1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
2. Emboli
a.l dari jantung (emboli serebri ).
3. Arteritis
sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
KLASIFIKASI :
Secara klinis stroke di bagi menjadi :
1.
Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack
/ TIA ).
2.
Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
3.
Stroke Hemoragik.
4.
Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.
Sumber : 2000, Harsono ED,
Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP,
hal : 84.
III.PATOFISIOLOGI.
Faktor penyebab :
Kualitas pembuluh
darah tidak baik
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues /
arteritis temporalis.
Penurunan Blood Flow ke otak
|
Ischemia dan hipoksia jaringan otak
Infark otak
EDEMA JARINGAN OTAK
|
||||
|
||||
Kematian sell otak
Kerusakan sistem
motorik dan sensorik
( DEFICIT NEUROLOGIS )
§
Kelumpuhan / hemiplegi
§
Kelemahan / paralyse
§
Penurunan kesadaran dan Dysphagia
(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL
NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).
IV.TANDA
DAN GEJALA.
1. Jika
terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
§ Perubahan
tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.
§ Perubahan
kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
§ Perubahan
ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan
cerebral.
§ Perubahan
tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan
suhu tubuh.
§ Keluhan
kepala pusing.
§ Muntah
projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa (
komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
V.PENATALAKSANAAN
MEDIK.
A.PEMERIKSAAN
PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.
§ Hitung
darah lengkap.
§ Kimia
klinik.
§ Masa
protombin.
§ Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.
§ SCAN
KEPALA
§ Angiografi
serebral.
§ EEG.
§ Pungsi
lumbal.
§ MRI.
§ X
ray tengkorak
B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit
dengan pemasangan infus.
b.Mencegah peningkatan TIK.
§ Antihipertensi.
§ Deuritika.
§ Vasodilator
perifer.
§ Antikoagulan.
§ Diazepam
bila kejang.
§ Anti
tukak misal cimetidine.
§ Kortikosteroid
: pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena
klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress
ulcer/perdarahan lambung.
§ Manitol
: mengurangi edema otak.
2.Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak
berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi
intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
3.Pada
fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari )
perlu :
§ Terapi
wicara.
§ Terapi
fisik.
§ Stoking
anti embolisme.
VI.
KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.
§ Aspirasi.
§ Paralitic
illeus.
§ Atrial
fibrilasi.
§ Diabetus
insipidus.
§ Peningkatan
TIK.
§ Hidrochepalus.
PENCEGAHAN
:
§ Kontrol
teratur tekanan darah.
§ Menghentikanmerokok.
§ Menurunkan
konsumsi kholesterol dan kontrol
cholesterol rutin.
§ Mempertahankan
kadar gula normal.
§ Mencegah
minum alkohol.
§ Latihan
fisik teratur.
§ Cegah
obesitas.
§ Mencegah
penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.
VI.ASUHAN
KEPERAWATAN.
A.PENGKAJIAN
BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi
terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih
tinggi angka kejadiannya.
KELUHAN
UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi :
penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit
kepala hebat bila masih sadar.
UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat
memburuk.Oleh karena itu klien biasanya
langsung di bawa ke Rumah Sakit.
RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan
Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan
kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal :
sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang
pernah mengalami stroke.
PEMENUHAN
KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari dari bantuan
sebagaian sampai total.Meliputi :
§ mandi
§ makan/minum
§ bab
/ bak
§ berpakaian
§ berhias
§ aktifitas
mobilisasi
PEMERIKSAAN
FISIK DAN OBSERVASI.
BI (
Bright / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
§ Sumbatan
jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.
§ Adakah
tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
§ Auskultasi
suara nafas mungkin ada tanda stridor.
§ Catat
jumlah dan rama nafas
B2 (
Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan
pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
B3 (
Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran
.
B4 (
Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 (
Bowel : Pencernaan )
Tanda-tanda inkontinensia alfi.
B6 (
Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus
karena tirah baring lama.Kekuatan otot.
SOSIAL
INTERAKSI.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian
diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang
pengobatan dan kesembuhannya.
B.DIAGNOSA
YANG MUNCUL.
1. Resiko
peningkatan TIK berhubungan dengan
penambahan isi otak sekunder
terhadap perdarahan otak .
2. Intoleransi
aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.
3. Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4. Defisit
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
5. Kecemasan
(ancaman kematian) berhubungan dengan
kurang informasi prognosis dan
terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang
informasi, salah interpretasi.
6. Resiko
injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.
7. Gangguan
nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
8. Inkoninensia
uri berhubungan dengan defisit neurologis.
9. Inkontinensia
alfi berhubungan dengan kerusakan
mobilitas dan kerusakan neurologis.
10. Resiko
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan
paralise.
11. Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak
mampu komunikasi.
12. Gangguan
persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori.
13. Resiko
terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder kehilangan kesadaran.
C.INTERVENSI KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas
adalah :
1.RESIKO
PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN
PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER
TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra
kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan
tekanan intra kranial :
§ Peningkatan
tekanan darah.
§ Nadi
melebar.
§ Pernafasan
cheyne stokes
§ Muntah
projectile.
§ Sakit
kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di
laksanakan.
Intervensi.
NO
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1.
|
Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
§ tekanan
darah
§ nadi
§ GCS
§ Respirasi
§ Keluhan
sakit kepala hebat
§ Muntah
projectile
§ Pupil
unilateral
|
Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan
lebih lanjut.
|
2.
|
Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada
kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.
|
Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk
mengurangi kongesti vena.
|
3.
|
Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati )
hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.
|
Masase karotid
memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti
peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari
rongga intra kranial.
Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak
aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.
|
4.
|
Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di
perlukan.
|
Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver
valsalva.
|
5.
|
Pertahankan lingkungan
tenang, sunyi dan pencahayaan redup.
|
Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu
menurunkan TIK.
|
6.
|
Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:
§ Anti
hipertensi.
§ Anti
koagulan.
§ Terapi
intra vena pengganti cairan dan elektrolit.
§ Pelunak
feces.
§ Anti
tukak.
§ Roborantia.
§ Analgetika.
§ Vasodilator
perifer.
|
§ Menurunkan
tekanan darah.
§ Mencegah
terjadinya trombus.
§ Mencegah
defisit cairan.
§ Mencegah
obstipasi.
§ Mencegah
stres ulcer.
§ Meningkatkan
daya tahan tubuh.
§ Mengurangi
nyeri.
§ Memperbaiki
sirkulasi darah otak.
|
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE /
HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu
melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1. Tidak
terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya
kekuatan otot
2. Klien
menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Ubah
posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan
klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3. Lakukan
gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4. Berikan
papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5. Tinggikan
kepala dan tangan
6. Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
§ Menurunkan
resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
§ Gerakan
aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
§ Otot
volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan
|
3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN
DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik :
perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
§ Klien
dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
§ Klien
mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
§ Klien
dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Tentukan
kondisi patologis klien
2. Kaji
kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi
bagian tubuh/otot, rasa persendian
3. Berikan
stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk
menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4. Lindungi
klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya.
Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu
air dengan tangan yang normal
5.
Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya
bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar
akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada
daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis
tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
6.
Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang
berlebihan.
7.
Lakukan validasi terhadap persepsi klien
|
1.
Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami
gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
2.
Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan
kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan
yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
3.
Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan
persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian
dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
4.
Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko
terjadinya trauma.
5.
Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan
membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
6.
Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.
7.
Membantu klien untuk mengidentifikasi
ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
|
4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN
HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN
KESADARAN.
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien
terpenuhi
Kriteria hasil
§ Klien
dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
§ Klien
dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai
kebutuhan
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Tentukan
kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri
motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh
3. Hindari
melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan
umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi/okupasi
|
1. Membantu
dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2. Meningkatkan
harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3. Klien
mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan
yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan
perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha
secara kontinyu
5. Memberikan
bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
|
5.RESIKO
GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT
MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
§ Berat
badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
§ Hb
dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Tentukan
kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2. Letakkan
posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3. Stimulasi
bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan
makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5. Berikan
makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6. Mulailah
untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat
menelan air
7. Anjurkan
klien menggunakan sedotan meminum cairan
8. Anjurkan
klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi
dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
|
1.
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan
pada klien
2.
Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya
gravitasi
3.
Membantu dalam melatih kembali sensori dan
meningkatkan kontrol muskuler
4.
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap)
yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
5.
Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan dari luar
6.
Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya
didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
7.
Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan
menurunkan resiko terjadinya tersedak
8.
Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
9. Mungkin
diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
|
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam
proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus
dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal
ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi
evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990).
PUSTAKA.
1. Marylin
Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN , EGC, 1999.
2. Lynda
Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN, EGC,1999.
3. Anna
Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, ,
EGC, 1997.
4. Susan
C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL
NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998
5. Harsono,ED,
NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA
UNIVERSITY PRESS, 1996.
6. 2000,
Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.
Bersihan
jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder
gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas
efektif.
Kriteria
hasil :
Ü Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan
pertukaran udara.
Ü Mendemontrasikan batuk efektif.
Ü Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana
Tindakan :
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1.
Jelaskan klien
tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di
sal. pernapasan.
|
R/
Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
|
2.
Ajarkan klien
tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
|
R/
Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan
frustasi.
|
3.
Napas dalam dan
perlahan saat duduk setegak mungkin.
|
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
|
4.
Lakukan pernapasan
diafragma.
|
R/
Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi
alveolar.
|
5.
Tahan napas selama 3
- 5 detik kemudian secara
perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan
napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek
dan kuat.
|
R/
Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
|
6.
Auskultasi paru
sebelum dan sesudah klien batuk.
|
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk klien.
|
7.
Ajarkan klien
tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang
adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
|
R/
Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus,
yang mengarah pada atelektasis.
|
8.
Dorong atau berikan
perawatan mulut yang baik setelah batuk.
|
R/
Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau
mulut.
|
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi
dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
|
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan
menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
|
DEPARTEMEN PENDIDIKAN
NASIONAL
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI S 1 ILMU
KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH)
Nama Mahasiswa :
SUBHAN
NIM : 010030170
Ruangan : ICU GBPT
Pengkajian diambil tanggal : 4 Nopember 2002
No Reg : : 10214370
Pukul : 09.00 wib.
I.IDENTITAS PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur :
75 tahun
Jenis kelamin :
Laki-laki
Suku/bangsa :
Jawa / Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Pensiun PNS
Pendidikan :
SMA
Alamat :
Sidoarjo
Alamat dirawat :
ICU GBPT
Keluhan utama sebelumnya / saat ini:
Penurunan kesadaran.
Upaya yang telah dilakukan :
Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.
Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.
II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM,
Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya
mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu
halaman dan terjadinya mendadak,
sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
AKTIVITAS
|
SKOR
|
||||
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Mandi
|
|
|
|
|
Ö
|
Berpakaian / berdandan
|
|
|
|
|
Ö
|
Eliminasi
|
|
|
|
|
Ö
|
Mobilisasi di tempat tidur
|
|
|
|
|
Ö
|
Pindah
|
|
|
|
|
Ö
|
Ambulasi
|
|
|
|
|
Ö
|
Naik tangga
|
|
|
|
|
Ö
|
Belanja
|
|
|
|
|
Ö
|
Memasak
|
|
|
|
|
Ö
|
Merapikan rumah
|
|
|
|
|
Ö
|
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu
sebagian
2 : perlu
bantuan orang lain
3 : perlu
bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung
/ tidak mampu
III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum :
tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S :
37 ‘C
N :
88 x /m
TD :
125/52
R : 26
HR : teratur
Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada
simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola
nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak
paru tampak daerah fluid level.Memakai
alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus
cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek patologis.
Jenis Reflek
Tungkai
|
Kanan
|
Kiri
|
1. Babinski
2. Chaddock
3. Oppenheim
4. Rossolimo
5. Gardon
6. Schaefer
7. Mendel-Bechterene
8. Starnsky
9. Gonda
|
+
+
+
+
+
+
+
+
+
|
+
+ + + + + + - + |
3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine
kuning.Produksi urine pukul 10.00 100
cc.
3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang
NG tube.Reflek menelan menurun.
3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan
tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.
3.10 SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama
pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai
dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman,
masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan
tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien
kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap :
menurut keluarga tidak ada.
3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun
).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat
sakit.
Ritual agama yang berarti /
bermakna / diharapkan saat ini :
Sarana / peralatan / orang yang di
perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan
dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan
akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa
penyakit dapat disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit
:
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Tgl
|
Jenis Pemeriksaan
|
Hasil
|
Harga Normal
|
Satuan
|
|
Laki
|
Perempuan
|
||||
2/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/-/89/11/-
85
166.000
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
4/11
|
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr O2
Na
K
Cl
GDA
|
7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192
|
7.35-7.45
35-45
80-100
135-148
3.5-4.5
98-107
|
|
MMOL/L
MMOL/L
%
|
6/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/89/11/-
45
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
TERAPI.
1. Pasang
respirator SIM V
2. Fi
O2 40 % PEEP
3. Head
up
4. Fisioterapi
dada
5. Nebulizer
6. Suqtion
7. Oral
higiene 2 x/hari
8. Infus
R D 5% 500cc / 24 jam.
9. Sonde
entrasol 6 x 250 cc
10. Sonde susu
1 x 250 cc
11. Juice buah
1 x 250 cc
12. Injeksi :
Ø Nicholin
3 X 1 ampul
Ø Maxipim 3 X 1 gram
Ø cravit
1 x 500 mg IV
Ø fluimycil
3 X 15 cc
Ø sucralfat
3 X 15 cc
Ø dopamin
drip 3
Ø observasi
vital sign, kesadaran, produksi urine.
ANALISA DATA
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
S :-
O :
Ø Sekresi
sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks
batuk lemah
Ø Pola
nafas kusmaull
( dalam dan
dangkal )
Ø
bunyi nafas ronkhi
Ø
gambaran foto torak paru tampak daerah
fluid level
Ø
Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE
SIMV
Ø
Konsentrasi O2 : 40 %
Ø
Blood
gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Ø
Irama nafas : teratur
Ø
Frekuensi nafas : 26 X per menit
Ø
Terpasang ETT.
|
Penurunan kesadaran
Penurunan reflek
batuk
Akumulasi sputum di
jalan nafas
|
Bersihan jalan nafas
|
S :-
O :
Ø Tampak
tidur terlentang lebih 1 minggu
Ø Kesadaran
menurun
Ø Terpasang
ventilator
|
Tirah baring lama
Penekanan daerah
penonjolan tubuh
Suplai darah + O2
turun
Ischemia jaringan
Borok tirah baring
|
Resiko kerusakan integritas kulit
|
S :-
O :
Ø Tidak
mampu makan per oral.
Ø Kesadaran
menurun.
Ø Terpasang
NG tube.
Ø Reflek
menelan menurun.
Ø BB
: 60 Kg
Ø Albumin
: belum diperiksa.
Ø HB
: 14 g/%
Ø Turgor
Kulit
|
Strees fisik sekunder thd penyakit
Peningkatan
metabolisme dan katabolisme
Ketidakmampuan
asupan nutrisi per oral
Penurunan nutrisi
tubuh
|
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
S :
O :
Ø Sekresi
sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks
batuk lemah
Ø Pola
nafas kusmaull
( dalam dan
dangkal )
Ø
bunyi nafas ronkhi
Ø
gambaran foto torak paru tampak daerah
fluid level
Ø Memakai
alat bantu nafas / ventilator
Ø Kesadaran
menurun
Ø Terpasang
ETT
|
Penurunan reflek
batuk
Akumulasi sekret
Pyrogen masuk
sal.nafas
Infeksi jalan nafas
(paru )
|
Resiko pneumonia ortostatik
|
S :-
O :
Ø Kesadaran
menurun.
Ø Kelumpuhan
tungkai dan tangan kanan.
|
Kesadarn menurun +
kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Mobilisasi –
Terbentuk jaringan
fibrosis sendi
Kontraktur sendi
|
Resiko kontraktur sendi
|
S :-
O :
Ø Penurunan
reflek menelan dan batuk.
Ø Ketidakmampuan
membersihkan mulut.
|
Penurunan reflek
menelan dan batuk
Pyrogen masuk
Infeksi mulut dan
sekitarnya
|
Resiko infeksi mulut
|
S :
O :
Ø Kesadaran
menurun.
Ø Kelumpuhan
tangan dan tungkai kanan.
|
Kesadaran menurun +
kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Kelemahan
ketergantungan
|
Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi,
berpakaian,berdandan).
|
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Inefektif
bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder
terhadap penurunan kesadaran.
2. Gangguan
nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan
per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.
3. Resiko
terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan
tirah baring lama.
4. Resiko
kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan
kesadaran.
5. Resiko
terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan
penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder
terhadap penurunan kesadaran.
6. Gangguan
pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan)
berhubungan dengan penurunan kesadaran.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.
Tgl. & No.
|
Diagnosa
Keperawatan dan Hasil yang diharapkan.
|
Rencana Tindakan
Rasional
|
Nama Perawat /
Maha-siswa
|
4/10
I
|
Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas
efektif.
Kriteria hasil
:
Ü Bunyi nafas terdengar bersih.
Ü Ronchi tidak terdengar.
Ü Tracheal tube bebas
sumbatan.
Ü
|
1.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk klien.
2.
Lakukan suqtion secara periodik setiap 3 jam sekali.
3.
Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali.
4.
Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. R/mengurangi obstruksi karena sputum
5.
Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan
penghisapan, minimal 4-5 X pernafasan.
6.
Perhatikan tehnik aseptik, gunakan sarung tangan steril,
kateter penghisapan lendir.
7.
Masukkan kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam
keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10 menit.
8.
Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg.
9.
Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan
penghisapan berikutnya.
10.
Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas
bersih.
11.
Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat ( 35 – 37,8’C)
12.
Mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan
cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi
kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang
mengarah pada atelektasis.
13.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah
suqtion.
R/ Hiegene
mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan
dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pelaksanaan
fisioterapi dada /
postural drainase
Pemberian
expectoran.
Pemberian
antibiotika.
Konsul
photo toraks.
R/
Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan
kondisi klien atas pengembangan parunya.
|
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
DAN CATATAN PERKEMBANGAN.
DX no :
Hari/Tgl
pukul
|
Tindakan
keperawatan
|
Catatan
Perkembangan dan Evaluasi.
|
4/10
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
|
Memberikan terapi nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi dada
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan oral
hygiene
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan
suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan
fisioterapi nafas
Memberikan
injeksi :
Ø
Nicholin 1 ampul
Ø
Maxipim
1 gram
Ø
cravit 500 mg IV
Ø
fluimycil 15 cc
Ø
sucralfat 15 cc
Ø
dopamin drip 1 ampul
Memberikan sonde
susu entrasol 250 cc
Memberikan
obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan
suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan
fisioterapi nafas
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan
suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan
fisioterapi dada
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 102 x/mnt
P : 24 x/mnt
T : 150/70 mmHg
|
S : -
O :
Ø
Ronkhi –
Ø
Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
Ø
Sesak-
A : masalah teratasi
P : dipertahankan
|
5/10
08.00
|
Memberikan terapi nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi dada
|
S : -
O :
Ø
Ronkhi –
Ø
Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
Ø
Sesak-
A : masalah
teratasi
P : dipertahankan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar