Senin, 09 Januari 2012

Askep Diare


FORMAT PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN                      
1. Nama                          : Nn. N
2. Umur                          : 20 Thn
3. Jenis Kelamin             : Perempuan
4. Agama                        : Islam
5. Suku / Bangsa            : Jawa / Indonesia
6. Bahasa                        : Jawa
7. Pendidikan                 : Mahasiswa
8. Pekerjaan                    : Mahasiswa
9. Alamat                       : Jl. Kalimantan 02 / 01 Blitar

RIWAYAT KESEHATAN
I.                   KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan bahwa perut terasa mulas dan sering berak cair 8x /hari.
II.                RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
Pada tanggal 15 – 12 – 2007, klien BAB 8x dengan konsistensi cair sehingga klien merasa lemah dan keluar keringat dingin.
III.             RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :
Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit typus dan sampai masuk rumah sakit.
IV.             RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Klien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang pernah menderita / mengalami  penyakit yang berat/menular.
V.                RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN :
-       Letak rumah dekat dengan sungai
-       Di depan rumahnya terdapat tanaman bunga yang setiap hari dibersihkan
-       Lantai rumah klien bersih, setiap pagi dan sore, lantainya disapu dan 2x seminggu di pel.

VI.             RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-       klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara dan klien menjadi tulang punggung bagi keluarga karena ayahnya sudah meninggal sedangkan ibunya bekerja sebagai penjahit.
-       Klien selalu memendam masalahnya sendiri/tertutup.

POLA FUNGSI KESEHATAN
1.       Pola persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya karena salah makan.
2.      Pola Aktifitas – Latihan
-                                                              Sebelum sakit                    :     klien setiap hari bekerja di swalayan mulai pukul
      07.00 – 13.00.
-                                                              Salama sakit                      :     klien cuti kerja
3.      Pola Nutrisi dan Metabolisme
-                                                  Sebelum sakit : klien makan dan minum sendiri tanpa bantuan orang lain. Makan 3x sehari tanpa pantangan dan alergi. Jenis makanan sehari-hari adalah nasi,sayur, minum air putih 5x/hari :250 ml/gelas.
-                                                  Sesudah sakit : klien tidak begitu nafsu makan , klien hanya makan ½ porsi. Makan 2x perhari dengan pantangan makanan pedas dan masam, minum air putih 5x/ hari :250 ml/gelas.
4.      Pola Eliminasi
BAB         Sebelum sakit        : Frekuensi 2x/ hari tanpa obat pencahar, konsistensi padat
                 Sesudah sakit         : Frekuensi 8x/ hari tanpa obat pencahar, konsistensi
                                                  encer, warna kuning disertai lendir.
BAK         Sebelum sakit        : Frekuensi 3 – 5x/ hari, konsistensi kuning jernih.
                 Sesudah sakit         : Frekuensi 4 - 6x/ hari, konsistensi kuning jernih

5.  Pola Tidur - Istirahat
-        Sebelum sakit              : Tidur siang 2 jam ( 14.00 – 16.00)
Tidur malam 7 jam ( 21.00 - 04.00)
-        Sesudah sakit              : Klien tidak tidur siang, tidur malam hanya 5 jam.
6.  Pola Personal Higiene
-        Sebelum sakit
-        Sesudah sakit
Mandi                          : 3x/hari
Mandi                          : 2x/hari
Keramas                      : 3x/minggu
Keramas                       : 3x/minggu
Sikat gigi                     : 3x/hari
Sikat gigi                      : 3x/ hari
Memotong kuku          : 1x/ minggu
Memotong kuku          : 1x/minggu
Ganti pakaian              : 2x/ hari
Ganti pakaian               : 1x/hari

PEMERIKSAAN FISIK
Ø  PERNAFASAN
1.      Bentuk dada               : Normal
2.      Pola Nafas                   : Reguler,frekuensi nafas  : 21 x/menit
3.      Bunyi nafas                 : Normal, Vesikuler pada hamper semua lapang
paru, bronchial di atas manubrium sterni, bronco
versikuler pada spesium intercostalis ke-1 dan ke-2 dan di antara skapula
4.      Sekresi dan batuk        : Kadang-kadang batuk tetapi tidak ada sputum.
5.      Tractil fremitis : Tetap, tidak ada peningkatan dan penurunan
6.      Perbandingan diameter AP dan diameter lateral 1 : 2

Ø  KARDIOFASKULER
1.      Nasi                             : Reguler, frekuensi : 73x/menit
2.      Tekanan darah             :110 /60 mmHg
3.      Bunyi Jantung             : Normal, bunyi tunggal, tidak ada bunyi tambahan
4.      Letak Jantung             : Ictus Cordis teraba pada perpotongan midklavi-
kula  dan ICS5
5.      Tidak ada nyeri tekan pada dada

Ø  PERSARAFAN
1.      Tingkat Kesadaran            : Compos mentis
2.      GCS                                  : 4, 5, 6. total GCS = 15
3.      Refleks                              : Normal, bicep (+),tricep (+),patella (+),dan
  Achiles (+)
4.      Koordinasi gerak               : Normal

Ø  PENGINDERAAN
1.       Mata (Penglihatan)
a.       Bentuk bola mata normal, simetris, tidak eksoptalmus.
b.      Bentuk pupil isokor,reaksi pupil positif (+) terhadap cahaya.
c.       Gerak bola mata normal.
d.      Medan penglihatan normal.
e.       Bentuk dan kulit pada kelopak mata normal tidak ada luka
f.       Warna sklera agak kemerahan (normal)
g.      Warna kojungtiva pucat
h.      Warna iris cokelat kehitaman
2.      Hidung (Penciuman)
a.       Bentuk normal, lubang hidung simetris, tidak ada pembengkakan
b.      Di dalam rongga hidung tidak ada luka dan tidak berlendir.
c.       Bentuk dan posisi septum  normal.
d.      Kedua hidung dapat mengidentifikasi bau dengan benar.
e.       Tidak terdapat polip.
3.      Telinga (Pendengaran)
a.       Aurikel                   : Normal
b.      Membran tympani : Terang,tidak ada lesi.
c.       Nyeri tekan           : Tidak ada
Tidak ada gangguan pada telinga (pendengaran)      
4.      Perasa        : Normal,tidak ada kelainan
5.      Peraba       : Normal, dapat merasakan nyeri tekan.

Ø  PENCERNAAN
1.      Mulut                                : Selaput lendir mulut lembab, rongga mulut agak
sedikit kotor,gigi bersih.
2.      Lidah                                 : Bersih tidak ada  lesi
3.      Kebersihan rongga mulut  : Mulut tidak berbau, gigi bersih
4.      Tenggorokan                     : Tidak ada nyeri telan
5.      Abdomen                                      : Tidak ada nyeri tekan dan massa
6.      Bising Usus                       : 19x/menit

Ø  OTOT DAN TULANG
1.      Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai : bebas
2.     
5
 
5
 
Kemampuan kekuatan otot      5       5



Ø  INTEGUMENT
1.      Warana kulit          : Sawo Matang
2.      Suhu                      : 36oC
3.      Akral                     : Hangat
4.      Turgor                   : Elastis
5.      Tulang belakang    : Normal

ANALISA DATA
Nama : Nn N
Umur : 20 Tahun
NO
DATA PENUNJANG
MASALAH
PENYEBAB
1.
DS: - Klien mengatkan perutnya terasa  mulas
- Klien mengatakan BAB 8x/ hari dalam bentuk cair.
- Klien mengatakan badan terasa lemas.
- Klien tampak lemah dan pucat.
- Klien tampak sering memegangi perutnya yang mulas.
- Klien terlihat sering ke kamar mandi untuk BAB

Diare
Intoleransi
makanan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama   : Nn N
Umur   : 20 tahun
Tgl
Dx Kep.
Tujuan
Intervensi
Rasional
TTD
27 – 06 – 20 07
Diare  berhubung an dengan intoleransi makanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan :
1. Klien BAB ke pola normal.
2. Keadaan feses berbentuk dan lebih keras.
3. Klien tampak segar
1. Observasi dan cacat Frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus.
2. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti diare, intake cairan.
3. Indentifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare misalnya sayuran segar dan buah, sereal, minuman karbonat dan susu.
4. Hindari stress dan lakukan istirahat cukup.
5. Berikan pendidikan kesehatan tentang :
    - Cairan
    - Diet
    - Obat-obatan
    - Perubahan gaya 
       hidup
1. Membantu membedakan penyakit individu.
2. Mempertahankan status hidrasi.
3. Menghindarkan iritan, meningkatkan istirahat usus.
4. Stress meningkatkan stimulus bowel.
5.  Meningkatkan pengetahuan dan mencegah diare.





   

Tidak ada komentar:

Posting Komentar