FORMAT PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
1. Nama :
Nn. N
2. Umur :
20 Thn
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa /
Indonesia
6. Bahasa :
Jawa
7. Pendidikan :
Mahasiswa
8. Pekerjaan :
Mahasiswa
9. Alamat :
Jl. Kalimantan 02 / 01 Blitar
RIWAYAT KESEHATAN
I.
KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan
bahwa perut terasa mulas dan sering berak cair 8x /hari.
II.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
Pada tanggal 15 –
12 – 2007, klien BAB 8x dengan konsistensi cair sehingga klien merasa lemah dan
keluar keringat dingin.
III.
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :
Setahun yang lalu
klien pernah menderita penyakit typus dan sampai masuk rumah sakit.
IV.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Klien mengatakan
dari pihak keluarga tidak ada yang pernah menderita / mengalami penyakit yang berat/menular.
V.
RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN :
-
Letak rumah dekat dengan sungai
-
Di depan rumahnya terdapat tanaman bunga yang
setiap hari dibersihkan
-
Lantai rumah klien bersih, setiap pagi dan sore,
lantainya disapu dan 2x seminggu di pel.
VI.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-
klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara
dan klien menjadi tulang punggung bagi keluarga karena ayahnya sudah meninggal
sedangkan ibunya bekerja sebagai penjahit.
-
Klien selalu memendam masalahnya
sendiri/tertutup.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1.
Pola
persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan
penyakit yang dideritanya karena salah makan.
2.
Pola Aktifitas – Latihan
-
Sebelum sakit : klien setiap hari bekerja di swalayan
mulai pukul
07.00 – 13.00.
-
Salama sakit : klien cuti kerja
3.
Pola Nutrisi dan Metabolisme
-
Sebelum sakit : klien makan dan minum sendiri
tanpa bantuan orang lain. Makan 3x sehari tanpa pantangan dan alergi. Jenis
makanan sehari-hari adalah nasi,sayur, minum air putih 5x/hari :250 ml/gelas.
-
Sesudah sakit : klien tidak begitu nafsu makan ,
klien hanya makan ½ porsi. Makan 2x perhari dengan pantangan makanan pedas dan
masam, minum air putih 5x/ hari :250 ml/gelas.
4.
Pola Eliminasi
BAB Sebelum
sakit : Frekuensi 2x/ hari tanpa
obat pencahar, konsistensi padat
Sesudah sakit : Frekuensi 8x/ hari tanpa obat pencahar, konsistensi
encer, warna kuning disertai lendir.
BAK Sebelum sakit : Frekuensi 3 – 5x/ hari, konsistensi kuning jernih.
Sesudah sakit : Frekuensi 4 - 6x/ hari, konsistensi
kuning jernih
5. Pola Tidur - Istirahat
-
Sebelum sakit :
Tidur siang 2 jam ( 14.00 – 16.00)
Tidur malam 7
jam ( 21.00 - 04.00)
-
Sesudah sakit :
Klien tidak tidur siang, tidur malam hanya 5 jam.
6.
Pola Personal Higiene
-
Sebelum sakit
|
-
Sesudah sakit
|
Mandi : 3x/hari
|
Mandi : 2x/hari
|
Keramas : 3x/minggu
|
Keramas : 3x/minggu
|
Sikat gigi : 3x/hari
|
Sikat gigi : 3x/ hari
|
Memotong kuku : 1x/ minggu
|
Memotong kuku : 1x/minggu
|
Ganti pakaian : 2x/ hari
|
Ganti pakaian : 1x/hari
|
PEMERIKSAAN FISIK
Ø
PERNAFASAN
1.
Bentuk dada :
Normal
2.
Pola Nafas :
Reguler,frekuensi nafas : 21 x/menit
3.
Bunyi nafas :
Normal ,
Vesikuler pada hamper semua lapang
paru, bronchial
di atas manubrium sterni, bronco
versikuler pada
spesium intercostalis ke-1 dan ke-2 dan di antara skapula
4.
Sekresi dan batuk :
Kadang-kadang batuk tetapi tidak ada sputum.
5.
Tractil fremitis :
Tetap, tidak ada peningkatan dan penurunan
6.
Perbandingan diameter AP dan diameter lateral 1 : 2
Ø
KARDIOFASKULER
1. Nasi : Reguler, frekuensi : 73x/menit
2. Tekanan
darah :110 /60 mmHg
3. Bunyi
Jantung : Normal , bunyi tunggal, tidak ada bunyi
tambahan
4. Letak
Jantung : Ictus Cordis teraba
pada perpotongan midklavi-
kula dan ICS5
5. Tidak
ada nyeri tekan pada dada
Ø
PERSARAFAN
1.
Tingkat Kesadaran :
Compos mentis
2.
GCS :
4, 5, 6. total GCS = 15
3.
Refleks :
Normal , bicep
(+),tricep (+),patella (+),dan
Achiles (+)
4.
Koordinasi gerak :
Normal
Ø
PENGINDERAAN
1.
Mata
(Penglihatan)
a.
Bentuk bola mata normal, simetris, tidak eksoptalmus.
b.
Bentuk pupil isokor,reaksi pupil positif (+) terhadap
cahaya.
c.
Gerak bola mata normal.
d.
Medan
penglihatan normal.
e.
Bentuk dan kulit pada kelopak mata normal tidak ada
luka
f.
Warna sklera agak kemerahan (normal)
g.
Warna kojungtiva pucat
h.
Warna iris cokelat kehitaman
2.
Hidung (Penciuman)
a.
Bentuk normal, lubang hidung simetris, tidak ada
pembengkakan
b.
Di dalam rongga hidung tidak ada luka dan tidak
berlendir.
c.
Bentuk dan posisi septum normal.
d.
Kedua hidung dapat mengidentifikasi bau dengan benar.
e.
Tidak terdapat polip.
3.
Telinga (Pendengaran)
a.
Aurikel : Normal
b.
Membran tympani :
Terang,tidak ada lesi.
c.
Nyeri tekan
: Tidak ada
Tidak ada
gangguan pada telinga (pendengaran)
4.
Perasa : Normal ,tidak ada kelainan
5.
Peraba : Normal , dapat merasakan
nyeri tekan.
Ø
PENCERNAAN
1.
Mulut : Selaput lendir mulut lembab,
rongga mulut agak
sedikit
kotor,gigi bersih.
2.
Lidah : Bersih tidak ada lesi
3.
Kebersihan rongga mulut :
Mulut tidak berbau, gigi bersih
4.
Tenggorokan : Tidak ada nyeri telan
5.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan massa
6.
Bising Usus : 19x/menit
Ø
OTOT DAN TULANG
1.
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan
tungkai : bebas
2.
|
|
Ø
INTEGUMENT
1.
Warana kulit :
Sawo Matang
2.
Suhu :
36oC
3.
Akral :
Hangat
4.
Turgor :
Elastis
5.
Tulang belakang :
Normal
ANALISA DATA
Nama
: Nn N
Umur
: 20 Tahun
NO
|
DATA PENUNJANG
|
MASALAH
|
PENYEBAB
|
1.
|
DS: - Klien mengatkan perutnya terasa mulas
- Klien mengatakan BAB 8x/ hari dalam bentuk cair.
- Klien mengatakan badan terasa lemas.
- Klien tampak lemah dan pucat.
- Klien tampak sering memegangi perutnya yang mulas.
- Klien terlihat sering ke kamar mandi untuk BAB
|
Diare
|
Intoleransi
makanan
|
RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
Nama : Nn N
Umur : 20 tahun
Tgl
|
Dx Kep.
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
27 – 06 – 20 07
|
Diare berhubung an dengan intoleransi makanan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan :
1. Klien
BAB ke pola normal.
2. Keadaan
feses berbentuk dan lebih keras.
3. Klien
tampak segar
|
1. Observasi
dan cacat Frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus.
2. Kolaborasi
dengan dokter pemberian obat anti diare, intake cairan.
3. Indentifikasi
makanan dan cairan yang mencetuskan diare misalnya sayuran segar dan buah,
sereal, minuman karbonat dan susu.
4. Hindari
stress dan lakukan istirahat cukup.
5. Berikan
pendidikan kesehatan tentang :
- Cairan
- Diet
- Obat-obatan
- Perubahan
hidup
|
1. Membantu
membedakan penyakit individu.
2. Mempertahankan
status hidrasi.
3.
Menghindarkan iritan, meningkatkan istirahat usus.
4. Stress
meningkatkan stimulus bowel.
5. Meningkatkan pengetahuan dan mencegah
diare.
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar